Hastanın Cinsiyeti *

*

Epikriz evrakı (Taburcu Evrakı) var mı? *

Şuan sonda takılı mı? *

Daha önce sonda takılmış mıydı? *

Sonda için Doktor onayınız var mı? *

Randevu günü yanında refakatçi olacak mı? *

Binada asansör var mı? *

Binada merdiven korkuluğu var mı? *

Elinizde reçete var mı? *

Reçetede bulunan ilaçlarınızı temin ettiniz mi? (İlaçlar temin edilmelidir.) *

Elinizde kan tüpü var mı? (Kan alımı doktorunuz tarafından talep edilmiş olması ve kan tüplerinizi hazır bulundurmanız gereklidir.) *

Son 3 ay içinde alınmış evde FTR görebilir raporu var mı? *

Hasta ile konuşabiliyor mu iletişim kurulabiliyor mu? *

İstanbulda ikamet eden hastanın 1. Derece yakını veya aynı evde yaşayan biri var mı? *